Porod nekončí porozením dítěte, ale třetí fází neboli porozením placenty. Vedení této fáze porodu je daleko důležitější, než si vůbec umíme představit a je jednoznačně něčím, na co je se dívat – pro vás i vaše dítě.

Autor: Dr. Sarah J Buckley

Lékařský přístup k těhotenství a porodu se stal součástí naší kultury natolik, že jsme zapomněli na způsob porodu našich předků: způsob, který zabezpečoval přežití našeho duhu po tisíciletí. Ve spěchu k domnělé ochraně matek a dětí od neštěstí a smrti, moderní západní porodnictví zanedbává matku přírodu, do jejíž komplexního a elegantního systému porodu je zasahováno na všech úrovních tímto přístupem, a to v případě, že připouštíme svou neschopnost porozumět a kontrolovat tyto elementární síly.

Lékařské zásahy v těhotenství a porodu jsou velmi dobře zdokumentované a komplikace jsou dobře prozkoumány. Lékaři jsou však ve vedení třetí doby porodní – čas mezi narozením dítěte a vybavením placenty – zákeřnější. V čase, kdy příroda předepisuje úctu a extázi, máme injekce, vyšetření, přerušení a tahání pupeční šňůry. Namísto tělesného tepla a kontaktu kůže na kůži máme separaci a zabalování. Kde by měl čas ustat pro tyto věčné chvíle prvního kontaktu, kdy matka a dítě pociťují hlubokou lásku, spěcháme na vybavení placenty a uklízíme pro další „případ“.

Lékařské vedení třetí doby porodní

Toto „vedení“ třetí doby porodní, které je stále častější v posledních deseti letech, má svá vlastní rizika pro dítě a matku. Zatímco je většina aktivit navržena ke snížení rizika krvácení matky nebo poporodního krvácení (PPK), což je jistě závažný stav, zdá se, že lékařské vedení a aktivní přístup k porodu ve skutečnosti vedou k mnoha problémům, kvůli nimž je právě aktivní vedení porodu navrženo.

Aktivní vedení porodu vytváří také specifické a potenciálně život ohrožující problémy pro matku a dítě. Hlavně, použití aktivního řízení vede u novorozence k deprivaci až poloviny očekávaného objemu krve. Toto dodatečné množství krve, určené k prokrvení nově fungujících plic a dalších životně důležitých orgánů, je zahozeno spolu s placenou při aktivním řízení porodu, což může způsobit komplikace jako dýchací potíže či anémie, zvláště u citlivých dětí.

Léky používané při aktivním vedení porodu mají již zdokumentovaná rizika pro matku, zahrnující smrt, a přitom neznáme dlouhodobé účinky těchto léků, které jsou podávány v kritické fázi rozvoje mozku, pro dítě.

Vlastní hormony ve třetí fázi porodu

Jako savci – to znamená, že máme mléčné žlázy k produkci mléka pro naše mladé – sdílíme téměř všechny vlastnosti porodu se svými příbuznými savci. Společné máme složité sladění porodních hormonů, produkovaných hluboko ve středním mozku, zajišťující v konečném důsledku samotné přežití.

Při porodu nám pomáhají tři hlavní savčí hormonální systémy, kdy všechny hrají důležitou roli také ve třetí fázi porodu. Hormon oxytocin způsobuje stahy dělohy, které značí porod, stejně jako pomáhají přijmout instinktivní mateřské chování. Endorfiny, přirozené opiáty, vytvářejí změněný stav vědomí a pomáhají nám přeměňovat bolest: a bojovat či utéct od adrenalinu a noradrenalinu (epinefrin a norepinefrin – též známí jako katecholaminy), dávají nám množství energie, které potřebujeme k vytlačení dítěte ve druhé fázi porodu.

Během třetí doby porodní, silné stahy dělohy pokračují v pravidelných intervalech, pod stálým vlivem oxytocinu. Děložní svalová vlákna se zkracují nebo zatahují s každou kontrakcí, což vede k postupnému zmenšování dělohy a pomáhají tak „vystřihnout“ placentu pryč ze strany, kde je přichycena. Třetí fáze je kompletní, když je porozena placenta.

Pro čerstvou matku je třetí fáze porodu časem sklízení odměn za svou práci. Příroda poskytuje maximální hladinu oxytocinu, hormonu lásky, a endorfinů, tedy hormonů radosti pro oba, matku i dítě. Kontakt kůže na kůži a první pokusy o přisátí dítěte zvyšují hladinu oxytocinu a tím zesilují děložní kontrakce a tím pomáhají placentě odloučit se a děloze stáhnout se. Tímto způsobem oxytocin působí jako prevence krvácení, stejně dobře utváří, spolu s dalšími hormony, blízkou vazbu, která zaručuje matčinu péči a ochranu, a tím přežití dítěte.

Vysoké hladiny adrenalinu ve druhé fázi, které udržují matku a dítě ve střehu při prvních kontrakcích, opadnou, a proto je nezbytné velmi teplé prostředí k ústupu chladu, třesavky, kterou žena dostane, jakmile hladina adrenalinu poklesne. Jestliže prostředí není dostatečně teplé a/nebo se matka bojí nebo je rozptylována, pokračující vysoké hladiny adrenalinu působí proti příznivému vlivu oxytocinu na dělohu, proto, podle Odenta (1992), zvyšují riziko krvácení.

U dítěte je to stejné, snížení těchto hormonů, které také vrcholí při konci porodu, je kritické. Jestliže, kvůli separaci, nejsou tyto hormony zklidněny kontaktem s matkou, dítě se může dostat do psychického šoku, který, podle autora Josepha Chiltona Pearce, brání aktivaci specifických mozkových funkcí, které jsou přírodním plánem pro tento čas. Pearce věří, že separace matek a dětí po porodu je „nejničivější událostí v životě, která nás zanechává emocionálně a psychologicky zmrzačené“ (Pearce, 1992).

Jeden by se mohl ptát, zdali moderní epidemie „stresu“ – pojem byl vynalezen vědci v časném dvacátém století – a stresem vyvolané nemoci v naší kultuře je dalším důsledkem současné praxe vedení třetí fáze porodu. Je vědecky možné, že celá naše osa hypotalamus-hypofýza-nadledvinky, která zprostředkovává dlouhodobé reakce na stres a funkci imunitního systému, stejně jako krátkodobé boj-nebo-útěk reakce, je trvale špatně nastavena pokračujícími vysokými hladinami stresových hormonů, které se objevují, když jsou novorozenci rutinně separování od svých matek.

 Michel Odent, ve své recenzi výzkumu „prvotního období“ (čas mezi početím a prvními narozeninami) došel k závěru, že zasahování a dysfunkce v tomto čase ovlivňuje rozvoj naší „kapacity milovat“, která je obzvláště zranitelná v období kolem porodu, kdy jsme hormonálně napojeni na tento oxytocinový systém. (Odent, 1998) Výzkum Jacobsena (1990, 1997) a Rainea (1994), mezi jinými, předpokládá, že současné tragédie, jako jsou sebevraždy, drogová závislost a násilná kriminalita, mohou být spojeny s problémy v perinatálním období, jako vystavení lékům, porodním komplikacím, separací či odmítnutím matky.

Klíčovou rolí porodnických ošetřovatelů v dnešní době je zajistit, aby ženiny savčí instinkty byly chráněny a oceňovány během těhotenství, porodu i po něm. Zajištění neuspěchaného a nepřerušovaného kontaktu mezi matkou a dítětem po porodu, přizpůsobení teploty k utišení matčina třesu, k umožnění kontaktu kůže na kůži a kojení, a neoddělování dítěte z jakéhokoliv důvodu – to jsou postupy, které jsou citlivé, intuitivní a bezpečné a pomáhají sladit náš hormonální systém s naším genetickým plánem, zajišťující maximální úspěch a potěšení pro oba partnery, v kritické funkci výchovy dětí.

Dítě, pupeční šňůra a aktivní vedení porodu

Adaptace na život mimo dělohu je hlavním fyziologickým úkolem pro dítě ve třetí době porodní. V děloze plnila podivuhodná placenta funkci plic, ledvin, střev a jater dítěte.  Průtok krve do těchto orgánů je minimální, dokud se dítě poprvé nenadechne, v tomto čase nastávají obrovské změny v organizaci oběhového systému.

V těle dítěte je krev během několika minut přesměrována z pupeční šňůry a placenty a, zatímco se plíce plní vzduchem, je nasávána do plicní cirkulace. Příroda zajišťuje rezervoár krve v pupeční šňůře a placentě, který zajišťuje dodatečnou krev nezbytnou pro tyto nově prokrvované plicní a orgánové systémy.

Převod této rezervované krve z placenty do dítěte se děje v krokovém postupu. Krev vstupuje do dítěte s každou kontrakcí v třetí době porodní a část krve se vrací do placenty mezi kontrakcemi. Pláč zpomaluje přísun krve, což je také řízeno stahováním cév v pupečníku (Gunther, 1957) – obé naznačuje, že dítě je schopno regulovat transfúzi podle individuálních potřeb.

Gravitace bude mít vliv na převod krve, s výskytem optimálního převodu, když dítě zůstává na nebo pod úrovní dělohy, dokud nedojde k signálům zastavení pulzace pupeční šňůry, že je převod dokončen. Tento proces „fyziologického přerušení“ trvá obvykle tři minuty, ale může trvat déle, anebo může být kompletní již po jedné minutě. (Linderkamp, 1982)

Tento elegantní a časem ověřený systém, který zajišťuje, že optimum, ale ne standardní, množství krve je převedeno, je ponechán nefunkčním současnou praxí včasného přerušení pupečníku obvykle do 30 vteřin po porodu.

Brzké přerušení bylo široce přijato v západním porodnictví jako součást balíčku známého jako aktivní vedení třetí doby porodní. To zahrnuje užití oxytocinového prostředku – léku, který jako oxytocin způsobuje silné stahy dělohy – podávaného obvykle injekcí do matčina stehna, jakmile je dítě porozeno, stejně jako včasně přerušení pupečníku a „kontrolované tahání za pupečník“ – to znamená, tahání za pupeční šňůru k porození placenty tak rychle, jak je to jen možné.

Spěch se stává nutným, protože oxytocinová injekce během pár minut způsobí velmi silné kontrakce, které mohou zachytit nevybavenou placentu, takže operační či manuální vybavení placenty se stává nutné. Navíc, jestliže není pupeční šňůra přerušena před začátkem účinků oxytocinu, dítě je v nebezpečí náhlé vysoké dávky krve pumpované z placenty příliš silnými kontrakcemi.

Zatímco cílem aktivního řízení porodu je snížení rizik krvácení matky, „jeho širokému přijetí nepředcházelo hodnocení účinků zbavujících novorozence značného objemu krve.“ (Piscane, 1996)

Je odhadováno, že včasné přerušení pupečníku odpírá dítěti 54 až 160 ml krve (Usher, 1963), což představuje až půlku celkového objemu krve dítěte v čase porodu. „Přerušení pupeční šňůry před prvním nádechem dítěte způsobuje, že je krev z ostatních orgánů obětována k ustavení plicní perfuze [zásobení plic krví]. Fatální případy se mohou stát, jestliže je dítě navíc hypovolemické [nízký objem krve v těle].“ (Morley, 1997)

Když je dítě vyzdviženo nad úroveň dělohy před podvázáním pupečníku – například během císařského řezu – krev odteče zpět do placenty kvůli gravitaci, což dělá z těchto dětí velmi trpící, přijetím méně než očekávaným objemem krve. Důsledkem tohoto může být zvýšené riziko respiračních (dýchacích) tísní – několik studií ukázalo, že tento stav běžný u císařským řezem narozených dětí by byl eliminován, kdyby byla umožněna plná placentární transfuze. (Peltonen, 1981, Landau, 1953).

Dítě, jehož pupeční šňůra je přerušena předčasně, také ztrácí železo obsažené v krvi – včasné podvázání pupečníku je spojováno s vysokým rizikem anémie v dětství. (Grajeda 1997, Michaelson 1995).

Tyto komplikace včasného přerušení pupečníku byly rozpoznány již v roce 1801, kdy Erasmus Darwin napsal: „Další velice zraňující věc pro dítě je podvazování a řezání pupečníku příliš brzy; což by mělo být vždy odloženo do doby, než dítě nejen opakovaně dýchá, ale dokud pupečník tepe. Jinak je dítě o hodně slabší, než by mělo být, část krve z placenty ponechána v placentě měla být v dítěti.“ (Darwin, 1801)

V jedné studii, předčasně narozené děti s opožděným přerušeným pupečníkem – zpoždění bylo pouze 30 vteřin – ukázala sníženou potřebu transfuzí, méně problému s dýcháním, lepší hladiny kyslíku a indikace k pravděpodobně lepším dlouhodobým výsledkům, ve srovnání s těmi, kterým byl pupečník přerušen okamžitě. (Kinmond 1993)

Některé studie ukázaly zvýšené riziko polycytemie (více červených krvinek v krvi) a novorozeneckou žloutenku, když byl pupečník přerušen později. Polycytemie může být výhodná v tom, že více červených krvinek znamená více kyslíku rozváděného do tkání. Riziko polycytemie, že zahustí krev (hyperviskózní syndrom), které je často argumentem proti pozdějšímu přerušení pupečníku, zdá se být u zdravých dětí zanedbatelné. (Morley, 1998)

Žloutenka je téměř jistá, když dítě dostane plnou dávku krve a je způsobena rozpadem červených krvinek ze zvýšené dávky krve a při tomto procesu je uvolňován bilirubin, pigment způsobující žlutý vzhled dítěte se žloutenkou. Není žádná evidence o vedlejších účincích tohoto. (Morley, 1998). Jeden autor navíc tvrdí, že žloutenka, která je přítomna u většiny novorozenců v určité míře a která je obvykle prodloužena kojením, může být ve skutečnosti prospěšná a to díky antioxidačním vlastnostem bilirubinu. (Gartner, 1998)

Včasné přerušení pupečníku přináší s sebou pozdější nevýhody v tom, že připraví dítě o na kyslík bohatou placentární krev, která převádí dítě na dýchání. V situacích extrémní tísně plodu – například když trvá několik minut, než začne dítě dýchat – tento rezervoár okysličené krve může být život zachraňující, ale, ironicky, standardním postupem je ustřihnout pupeční šňůru okamžitě, k zahájení potřebné resuscitace.

Placentární cirkulace, když je pupeční šňůra neporušena, působí jako koridor pro každý lék podaný matce, ať už během těhotenství, porodu, či třetí fáze porodu. Garrison (1999) uvádí, že Narcan, který je někdy potřebný podat dítěti kvůli sedativnímu účinku léků proti bolesti, jako je pethidine (demorol) podávaný matce při porodu, může být účinně podáván prostřednictvím matčiných žil ve třetí době porodní, probouzí novorozence v řádech sekund.

Nedávné objevy úžasných vlastností pupečníkové krve, zejména kmenových buněk obsažených v ní, zvyšují potřebu zajištění toho, aby dítě dostalo plnou dávku pupečníkové krve. Tyto buňky jsou unikátní pro tuto fázi vývoje a budou putovat do novorozencových kostí po porodu a přemění se na různé typy krvetvorných buněk.

Odběr pupečníkové krve, který je v současné době podporován bankami pupečníkové krve k budoucí léčbě dětí s leukémií, zahrnuje okamžité přerušení pupečníku a až 100 ml této mimořádné krve může být odebráno – dítěti, kterému patří. Možná toto ospravedlňuje to, když je vykonáváno aktivní vedení porodu a krev by jinak musela být zlikvidována, naneštěstí je ale darování pupečníkové krve neslučitelné s fyziologickou, přirozenou třetí fázi porodu.

Aktivní vedení porodu a matka

Aktivní řízení porodu (oxytocin, včasné přerušení a tahání za pupečník) představuje další rozvoj zásahů ve třetí fázi, které začaly v polovině sedmnáctého století, když muži začali asistovat u porodu a uložili ženy do postele a přerušení pupečníku bylo vynalezeno k ušetření ložního prádla.

Tahání za pupečník bylo poprvé doporučováno Mauriceauem v roce 1673, který se obával, že by se děloha mohla uzavřít před tím, než by byla spontánně vyloučena placenta (Inch, 1984). V podstatě, poloha vleže, stále více přijímána pod lékařským vedením, znamená, že spontánní porod placenty je méně pravděpodobný: vzpřímená poloha, kterou ženy a porodní asistentky tradičně používaly, podporuje vyloučení placenty vypadnutím s podporou gravitace.

První oxytocin podaný medicínsky byl námel, získávaný z houbové infekce žita. Námel byl známý a používal se v 17. a 18. století evropskými porodními asistentkami. Jeho použití bylo limitováno, jeho toxicitou. Byl znovuobjeven a používán jako ergometrin v třicátých a pozdních čtyřicátých letech 20. století, někteří lékaři ho používali preventivně, stejně jako terapeuticky, k poporodnímu krvácení. (Inch, 1984). Potenciální vedlejší účinky derivátů námelu zahrnují zvýšení krevního tlaku, nevolnost, zvracení, bolesti hlavy, bušení srdce, krvácení do mozku, srdeční zástava, křeče a dokonce i smrt.

Umělý oxytocin, který napodobuje účinky přírodního oxytocinu na dělohu, byl poprvé uveden na trh v padesátých letech dvacátého století a do značné míry nahradil ergometrin, ačkoliv kombinace léků, zvaná syntometrin, je stále používána, zvláště pro silné krvácení. Umělý oxytocin způsobuje nárůst síly kontrakcí, zatímco ergometrin způsobuje velkou „povzbuzující“ kontrakci, která také zvyšuje šanci zachycení placenty. Ergometrin také zasahuje do procesu oddělení placenty, zvyšuje šanci na její částečné odloučení. (Sorbe, 1978)

V současné době bylo aktivní vedení porodu prohlášeno za „rutinní vedení porodu pro ženy čekající jedno dítě vaginální cestou v porodnici“ (Prevendville, 1999), především kvůli výsledkům Hinchingbrookovy studie, srovnávající aktivní versus vyčkávací (fyziologický) přístup.

V této studii (Rogers, 1998), která zahrnuje pouze ženy nízkého rizika krvácení, aktivní vedení porodu bylo spojeno s poporodním krvácením (ztráta krve větší než 500 ml) v míře 6,8 % oproti 16,5 % při vyčkávacím přístupu. Míra vážného PPK (ztráta > 1000 ml) byla nízká u obou skupin – 1,7 % u aktivního a 2,6 % u vyčkávacího přístupu.

Autoři poznamenávají dále, že z těchto čísel deset žen by potřebovalo přijmout aktivní přístup k prevenci jednoho PPK. Dodávají: „Některé ženy mohou mít malou míru osobního rizika PPK malé důležitosti, ve srovnání s intervencemi do jinak jednoduchého porodu, zatímco jiné si mohou přát veškerá opatření ke snížení rizika PPK.“

Při čtení tohoto dokumentu se musí nejeden divit, jak je možné, že jedna z šesti žen krvácela po „fyziologickém“ vedení porodu a zdali jedna nebo více součástí praktik západního porodnictví nemusí ve skutečnosti zvyšovat míru krvácení.

Botha (1968) navštěvoval přes 26 000 Bantských žen přes 10 let a zaznamenal, že „zadržená placenta byla zřídka viděna… krevní transfuze po poporodním krvácení nebyla nikdy nutná.“ Bantské ženy rodily děti i placentu v podřepu a pupeční šňůra není ošetřována, dokud nevyjde placenta díky gravitační síle.

Existují záznamy, že praxe přerušení pupeční šňůry, která není prováděna u původních kultur, přispívá jak k poporodnímu krvácení, tak zadržené placentě tím, že zachytí extra krev (kolem 100 ml, jak bylo popsáno výše) v placentě. Tím se zvyšuje velikost placenty, kterou děloha nemůže účinně stáhnout, a kterou je obtížně vyloučit. (Walsh, 1968)

Další západní porodnickou praktikou, která může přispívat k PPK zahrnuje použití oxytocinu k indukci či augmentaci (urychlení porodu). (Brisden, 1978; McKenzie, 1979), nástřih nebo poranění hráze, klešťový porod, císařský řez, předchozí císařský řez (kvůli problémům s placentou). (Hemminki, 1996)

Gilbertová (1987) poznamenává, že míra PPK v britské nemocnici se více než zdvojnásobila z 5 % v letech 1969-70 na 11 % v letech 1983-5 a uzavírá: „Změny v porodnických praktikách za posledních 20 let vyústily v znovuobjevení PPK jako závažného problému.“ Konkrétně, spojení mezi zvýšeným rizikem krvácení bylo s používáním oxytocinu, klešťových porodů, dlouhé první a druhé doby porodní (ale ne delší tlačení) a používání epidurálů, které zvyšuje pravděpodobnost použití kleští a dlouhé druhé doby porodní.

Jak bylo zmíněno, západní praktiky neulehčují produkci matčina vlastního oxytocinu, ani nevěnují pozornost snižování hladiny adrenalinu v minutách po porodu, obé fyziologicky zlepšuje stahy dělohy, a proto snižuje krvácení.

Přerušení pupečníku, zvláště v časné fázi, může také způsobit, že krev navíc chycena uvnitř placenty je tlačena zpět skrz placentu do matčina krevního řečiště s kontrakcemi v třetí fázi porodu. (Doolittle, 1966; Lapido, 1971). Tato fetomaternální transfuze zvyšuje šanci na budoucí inkompatibilitu krevních skupin, která se objevuje, když se krev současného dítěte dostane do matčina krevního oběhu, způsobujíc imunitní reakci, která může reaktivovat a zničit krevní buňky dítěte v následujícím těhotenství, způsobujíc anémii či smrt.

Používání oxytocinu, který zesiluje kontrakce, ať už během porodu, či ve třetí fází, bylo také spojováno se zvýšeným rizikem fetomaternálního krvácení a problémy s inkompatibilitou krevních skupin. (Beer, 1969; Weinstein, 1971)

Světová zdravotnická organizace, ve své publikaci z roku 1996 – Péče v průběhu normálního porodu: praktická příručka, tvrdí, že: „Ve zdravé populaci  (jako v případě většiny rozvinutých zemí), poporodní krvácení větší než 1000 ml může být považováno za fyziologické a nevyžaduje jinou léčbu, než oxytociky.“ V souvislosti s rutinním použitím oxytocik a kontrolovaného tahu za pupečník, WHO varuje, že: „Doporučení takové politiky by znamenalo, že výhody takovéhoto vedení by vyrovnalo či dokonce převýšilo rizika, zahrnující potenciální vzácná, ale vážná rizika, která se mohou v budoucnu projevit.“

Výběr přirozené třetí fáze porodu

Zvolení vzdání se preventivního oxytocinu, pozdní přerušení (jestli vůbec) pupečníku a porození placenty vlastním úsilím vyžaduje předvídavost a závazek, že jsme si vybrali porodnické zdravotníky, kteří jsou ochotní a mají zkušenosti s těmito postupy.

Přirozená třetí doba porodní je více než toto, nicméně – musíme zajistit respekt k emocionálním a hormonálním procesům jak matky, tak dítěte a pamatovat, jak unikátní tento čas je. Michel Odent zdůrazňuje důležitost nepřerušování, a to i slovy, a věří, že ideálně se matka cítí nepozorována a bez zábran při prvním setkání se svým dítětem. (Odent, 1992) Tato úroveň nevměšování je neobvyklá, a to i v podmínkách domova či porodních center.

Třetí doba porodní představuje první setkání, vytvoření silného otisku ve vztahu mezi matkou a dítětem. Když oba nejsou pod vlivem léků a jsou klidní, plní současnosti a bdělí, nové možnosti jsou vyvolávány a my zjišťujeme více o sobě a posvátných počátcích naší kapacity milovat.

Zdroj: Third Stage of Labour – Benefits of A Natural Approach