Veřejné zdraví tehdy a dnes (LAUREN DUNDES, MHS)

 Úvod

Porod dítěte je jedna z nejvýznamnějších událostí v životě ženy. Praktiky spojované s procesem porodu jsou proto důležité jak pro zdraví ženy a její spokojenost, stejně tak i jako úspěšný výsledek jejího těhotenství. Mezi tyto praktiky patří horizontální porodní poloha, která je subjektem velké kontroverze. Tato poloha je široce používána v západních kulturách pouze posledních 200 let. Navzdory tomu naznačuje zaznamenána historie porodnictví značné využívání vzpřímených poloh.

Obě polohy, jak poloha v leže, kdy je rodička na zádech, a litotomická poloha*, kdy leží na zádech s nohama ve třmenech, jsou používány posledních 100 let. Jakmile pokleslo užívání skopolaminu a morfinu, nastal trend v podporování rodiček k využívání bočních, hřbetních a sklápěcíh pozic při porodu, ale tyto praktiky jsou daleko od univerzálu.

Tento text prozkoumá historické kořeny poloh na zádech a litotomických poloh, teď praktikovaných ve většině nemocnic. Ačkoliv existují různé výklady důvodů změny porodní polohy, zahrnující umožnění používání kleští, podpora mužské síly nad ženami (jak porodních asistentek, tak rodiček) a požadavky spojené s používáním anestezie, neadekvátně vysvětlují souběh událostí, které vedly k vystřídaní vzpřímené polohy při porodu polohou vleže. Konflikt mezi porodními asistentkami a chirurgy a interakce oborů porodnických operací a litotomických operací, které se objevily před 300 léty vedly k těmto změnám.

Celosvětové praktiky

Většina kultur po celém světě buď používá nebo používaly takové pozice pro porod, jako jsou polohy na kolenou, v podřepu, v sedě a ve stoje (obrázek 1). Dřívější záznamy porodních poloh ukazují rodičky ve vzpřímené poloze, většinou na kolenou či v podřepu. Basreliéf v Chrámu Esneh v Egyptě zobrazuje Kleopatru v poloze v kleče, obklopenou pěti ženami, jedna z nich pomáhá vytáhnout dítě. Porodní stolička (obrázek 2) se datuje zpět až do babylonské kultury, 2000 let před Kristem. Poté se rozšířila do celého světa. V některých oblastech světa jsou stále používány různé varianty porodních stoliček, přičemž moderní verze jsou dnes dosputné v některých západních nemocnicích.

V roce 1961 studie 76 tradičních kultur (Naroll a další) ukázala, že pouze v 14 (18%) případech rodily ženy v nakloněné nebo poloze na zádech. Tyto poznatky a závěry z této mezikulturní studie jsou v souladu s intenzivní práci provedenou dříve Engelmannem a Jarchem.

V současné době v mnoha rozvojových zemích, tradiční „porodní báby“ (obykle ženy) jsou přítomny u rodiček. Porodní polohy se liší od těch, které jsou navrhovány lékaři a školenými porodními asistentkami, které byly učeny západním praktikám porodů na zádech a porodním pozicím.

Mezilidská rivalita

 Přibližně od roku 1550 byly porodní asistentky v Evropě jediné, které byly přítomné u porodů. (obrázek 3). Když Pard, slavný chirug-porodník, dělal lékaře (1517?-1590), ranhojičství začalo bojovat s porodními asistenkami o porody. Ze začátku byli tito lékaři velmi špatně vyškoleni. Jejich pověst byla na úrovni tesařů, ševců a dalších členů cechů, znamé jako „umění a řemesla“, až do 18. století. Jak čas postupoval, žádali uznání za své porodnické dovednosti, které dosáhli při vedení porodů žen, jejichž životy byly ohroženy porodními komplikacemi. Dosahování uznání pro jejich dovednosti bylo složité kvůli jejich postavení a také proto, že bylo považováno za neslušné, aby se žena ukazovala před mužem nahá. Lékaři, nadáni speciálními privilegii a vyšším sociálním statusem než chirurgové, neusilovali o to, aby tato rozvíjející se profese zasahovala do jejich území. Ani porodní asistentky, které mnohé měly formální vzdělání, braly vniknutí těchto chirurgů jako hrozbu pro jejich živobytí.

Marcieau (1637 – 1709) , prominentní francouzský lékař v tom čase zaznamenal atmosféru doby a soužití této mezioborové rivality:

„Mnoho porodních asistentek, které se velmi bojí, že jim mohou chirurgové vzít práci, nebo se objeví neznalý před němi, který raději vše vloží do dobrodružství, pak pošle pro ně z nutnosti: jiné věří sami sobě, že jsou schopni provést všechno… a některé je zlomyslně dávají chudým ženám (většinou neprávem) a přirovnávají je k řezníkům a katům, kteří raději nechají ženu zemřít s dítětem v děloze, než by je vzaly do svých rukou.“

Ačkoliv porodní asistentky pokračovaly v udržování jejich dlouhodobé pozice jako primární osoby u porodu (obrázek 4), ranhojiči byli stále více přivoláváni k případům pravděpodobně končících smrtí matky či dítěte. Často praktikovali manuální vyjmutí dítěte z matky, aby ji zachránili život. Praxe z porodnictví nabízela chirurgům vstup na pole medicíny. Jejich přítomnost při traumatických případech pomohla rozvíjet orientaci na patalogické porody a drželi konkurenční výhodu nad porodními asistentkami díky jejich dovednostem a praxí s vypořádáváním se s komplikacemi. Ponížení od lékařů a nuceni soupeřit s porodními asistentkami se museli nějak zviditelnit. Jestliže by většina žen viděla těhotenství jako normální přirozenou událost, pak služby chirurgů by nebyly žádané. Jestliže by bylo těhotenství jakkoliv viděno jako nemoc, pak by se jejich přítomnost stala více vhodnou. Porodní asistentky v té době propagovaly svoje služby prohlašováním, že potřeba intervenccí, ačkoliv intervence bez nemoci, je orietnace mužských porodníků.

Guillemeau (Paréův žák a zeť) obhajoval porody v leže v roce 1598, údajně pro pohodlí žen a k usnadnění porodu. Techniky chirurgů k zvládnutí těžkých porodů 50 let později mohly být také nejlépe prováděny v poloze v leže. To vedlo k používání postele jako místa k porodu a poloha v leže se tak stala jedinou používanou jak pro normální, tak pro komplikované porody. Ženy v Pařížském Hotelu Dieu (velká nemocnice s mateřským centrem) rodily ve speciální posteli. Koncem 17. století se stala rození v posteli běžnou praxí, kromě venkovských žen.

Ačkoliv je v literatuře stále poukazována výhodnost jako primární důvod pro změnu polohy na polohu na zádech, zkušensoti se liší podle zemí. Od 17. století, kdy se porody začaly odehrávat v posteli, mnho žen, zvláště z Anglie, ležely na boku, což se lišilo od polohy na zádech používané ve Francii, které si přizpůsobili porodníci.

Vliv Mauriceaua

Navzdory dřívější Guillemeauově obhajobě polohy na zádech a vlivu ranhojičů, osoba, která nejvíce ovlivnila změnu polohy, je Francois Mauriceau. Tvrdil, že polohy v leže je pohodlnější jak pro ženy, tak výhodnější pro ošetřovatele.

V jeho knize, Nemoci žen s dítětem a v šestinedělí, doporučoval změnu polohy a nabízel následující racionální zdůvoděnení pro to, tak že:

„… všechny ženy nejsou zvyklé rodit ve stejné pozici, některé budou rodit na kolenou, tak jako většina na vesnicích, ostatní budou stát vzpřímeně opírajíc se lokty na polštářích o stůl, jiné o stranu postele… ale ta nejlepší a nejjistější poloha pro porod je v posteli, protože se vyhnou nepříjemnostem a potížím při následném přenesení právě do ní. Postel musí být udělána tak, aby žena byla připravena porodit, měla by ležet na zádech, tělo ve výhodné poloze, která je – hlava a hrudník trochu vyvýšeny, tak že ani neležní, ani nesedí. V této poloze je dýchání nejlepší, má větší sílu a pomáhá od bolesti, než jak je tomu jinak, nebo byla zabořena v posteli… a nohy opřené o nějakou stabilní věc…“

Mauriceau byl také ovlivněn převažujícím pohledem na těhotenství jako na nemoc. Jeho práce z roku 1668 týkající se péče porodních asistentek, ve které tvrdil, že těhotenství, řádně předkládané, je „nádorem břicha“ způsobený dítětem, byla mezi prvními z mnoha dřívějších odkazů na medicínské problémy během těhotenství a porodu, která definovala všechny porody jako neodmyslitelně patologické a abnormální, nenechávající žádný prostor pro porodní asistentky. Změna polohy byla přirozeným průvodním jevem posunu v konceptu.

Role krále Ludvíka XIV.

Někteří učenci tvrdí, že změna porodní polohy byla zvráceným rozmarem krále Ludvíka XIV. (1635 – 1715), naproti Mauriceauovi (1637 – 1709). Od té doby, co si Ludvík XIV. údajně užíval dívání na porody, byl frustrován ztíženým pohledem na porod, když ženy rodily na porodní stoličce, proto podporoval novou polohu v leže. Trval také na mužských porodnících. Vliv této Ludvíkovy politiky není známa, ačkoliv chování vrchnosti muselo do určité míry ovlivnit společnost. Ludvíkova údajná poptávka po změně se shodovala se změnou polohy a mohla mít přispívající vliv.

Král Ludvík XIV. nepožadoval jenom mužské porodníky, ale také poskytoval přízeň známému operatérovi Freru Jacquesovi (rozený Jacques Beaulie v roce 1651). Z neznámých důvodů, procedůry porodníků a operatérů byly starostí této hlavy státu. Operační chirurgie vyjmutí kamene z močového měchýře byla prováděna nejméně od roku 200 před Kristem a byla značně používána ve Francii v 17. století. Paré (1517 – 1590), který je nazýván otcem moderního porodnictví, byla také ovlivněn litotomickými operacemi.

Interakce rozvíjejících se věd litotomie a porodnictví není překvapující, protože techniky používané při porodnických operacích (například císařský řez), má společné rysy s těmi používanými v litotomii. Litotomist Frere Jacques, jehož jméno je slavné díky francouzské písničce, byl učen anatomii Fagonem, který sloužil jako chirurg Ludvíka XIV.

Svého času, Frere Jacques tak ohromil Ludvíka XIV., že mu král dal instrukce k tomu, aby se stal královským komorníkem a dal mu licenci k provádění litotomických operací. Frere Jacques prováděl litotomické operace v tom stejném Hotelu Dieu během toho časového období, ve kterém byla ustanovena nová porodní poloha. Ačkoliv je složité určit přesný vztah mzi polohou v leže – předchůdce litotomické polohy – a litotomickou operací, převzetí litotomické polohy při porodech a extenzivní praxe litotomických operací se objevovaly v tom stejném čase, na tom stejném místě, ve Francii 17. století.

Kleště a anestezie

Bylo také argumentováno tím, že změna porodní polohy byla zavedena proto, protože zlepšila přístup k perineu, když byly použity kleště. Kleště jsou v porodnictví známy od třetího století a byly také používány při litotomických procedurách Parého v polovině 16. století. Porodnické kleště přestaly být používány až do roku 1588, kdy byly znovuobjeveny Chamberlenem. Aby chránil své tajemství, Chamberlenova rodina, francouzští igenoti, kteří uprchli do Anglie kvůli bezpečí, nosili tyto kleště v uzamčeném kufříku a používali je pod rouškou se zavázanýma očima pacientů.

Mauriceuvi, díky tomu, že byl prominent, bylo nabídnuto tajemství kleští Chamberlenovým potomkem v roce 1670. Odmítl koupit tento nástroj (který nikdy neviděl), protože byl svědkem jejich neúspěšného použití při porodu jedné z pacientek.

Je zaznamenáno, že kleště nebyly používány, kromě Chaberlenovy rodiny, do roku 1700 a že toto tajemství konstrukce kleští se objevilo v roce 1720, kdy dramaticky vzroslo jejich používání. Kleště nemohly zpočátku hrát významnou roli v ovlivnění změny porodní polohy, protože tato změna proběhla již o mnoho let dříve, než přišly kleště do širokého užívání, ačkoliv mohly být významných faktorem v udržování litotomické polohy a polohy v leže.

Mnoho učenců věří, že příchodem celkové anestezie byla eliminována schopnost žen být při porodu aktivní, což vyžadovalo aby při porodu ležely. Nicméně vztah mezi celkovou anestézií a změnou porodní polohy je nepravděpodobný, protože anestezie nebyla použita do 200 let po vládě Ludvíka XIV. V Evropě, Sir James Simpson z Edinburghu zavedl používání chloroformu v roce 1847 a používání celkové anestezie v porodnictví narostlo po tom, co byl chloroform podán královně Viktorii v roce 1853.

Porodní poloha v leže ve Spojených státech

 Ani litotomickou, ani příčnou horizontální polohu nedoporučoval Mauriceau v polovině 17. století. Obhajoval nakloněnou pozici, která je možná více fyziologická a více pohodlná pro ženy. Kontroverzní příčná poloha (v kontrastu s nakloněnou polohou) byla poprvé použita ve Spojených státech. Tato pozice se lišila od těch, které byly používány v evropských zemích. V Cazeauxově porodnické knize z roku 1884 uvádí, že ženy ve Spojených státech leží na zádech, ve Francii leží ženy na nakloněné rovině, německé ženy používají porodní stoličku. Vzhledem k tomu, že evropská praxe značně ovlivnila tu americkou, je pochopitelné, že američtí porodníci napodobili evropsé praktiky rození v posteli. Nicméně není jasné, proč američané změnili evropskou nakloněnou polohu.

Používání příčné polohy na zádech (přibližně 1834) je připisováno Williamu Potts Deweesu, třetí předseda porodnictví na Univerzitě v Pennsylvanii. Dewees obhajoval polohu na zádech, ačkoliv doporučoval při porodu ležet na straně. Stránka zavádění jeho doporučení není jasná, protože Dewees nedefinoval termín „nemocný pokoj“. Jeho spisy potvrzují, že Spojené státy se odchýlily od evropské prace a že pohodlí porodníků je zásadní.

„ Britský lékař téměř vždy nasměruje pacienku na její bok… zatímco kontinentální porodníci ji umísťují na záda… ženy by měla být položena tak, aby poloha nekladla žádnou překážku při operacích porodníků – na tom se shodli všichni. Ale existuje názorová různorodst, která poloha to je. Někteří doporučují polohu na straně, jiní na kolenou a jiní na zádech. Já se shoduji s poslední zmiňovanou… Proto, pokud je to možné, doporučuji aby žena byly položena na zádech, jak pro pohodlí, tak kvůli bezpečnosti.“

Od té doby co se shoduje se zavedenou polohou, evidentně reflektoval existující pozici a poloha v leže byla obhajována již jinými před ním.

Vazby mezi litotomií a porodnictvím ve Spojených státech

William Shipeen mladší, první předseda Porodnictví a anatomie na Pennsylvanské univerzitě, byl vlivným lídrem a učitelem porodníků až do jeho smrti v roce 1808.

Jeden učenec řekl o spisech Shippen: „Mezi koloniálními lékaři specializujícími se na porodní péči, nikdo nezaujímá prominentnější místo.“ Shippen založil porodnici ve Filadelfii v roce 1765. Teď když je Shippen projednáván v porodnické literatuře, jeho kariéra jako litotomisty není prozkoumána. Ve skutečnosti, dle litotomické literatury, Shippen je považován za jednoho z nejvlivnějších „chirurgů vyjímajících kameny z močového měchýře“, ačkoliv existuje jenom pár jeho spisů. Další spojení mezi těmito dvěma specializacemi zahrnuje Hugh Hodge, který následoval Deweese jako předseda porodnictví na Medicínské škole na Pennsylvanské univerzitě. Jako Shippen, Hodge byl studentem litotomie a byl také jeho žákem. Zde vidíme další vazbu mezi porodnictvím a litotomií ve Spojených státech během konce 18. století.

Od poloviny 18. století až do století 20., porodnická praxe nebyla standardizována a zvítězily různé varianty horizontálních poloh. Navíc neexistovala téměř žádná kontrola nebo zkoušky pro udělení lékařské licence a medicínské školy prosazovaly jen minimální požadavky. Tyto okolnosti zpomalily rozšíření vlivu Shippena, co se týče porodní polohy, které byly nepochybně hodně ovlivněny výhodami horizontální polohy pro porodníky.

Závěr

Pro a proti porodní poloze na zádech a litotomické poloze byly diskutovány nejméně od časů Engelmanna (1882). Ve skutečnosti bylo uděláno velmi málo pro podporu alternativních porodních poloh, které mohou být lépe akceptovány a výhodnější pro rodící ženy, jejich děti a porodní asistentky (obrázek 5 a 6). Převzetí a používání litotomické polohy nebylo založeno na řádném vědeckém výzkumu. Objevováním okolností , které existovaly, když se měnila porodní poloha, vidíme, že pozice byla změněna v důsledku meziprofesních bojů chirurgů a porodních asistentek a také rozvojem porodnictví ovlivněného litotomickou praxí. Poloha v leže byla zavedena bez jakéhokoliv potvrzení její vhodnosti. Dnes, kdy stále více žen a jejich rodin uplatňuje svá práva za aktivní účast při porodu a také za osobnější a více fyziologicky a psychologicky výhodný zážitek, čas uzrál na další vědecké zkoumání litotomické polohy. Narozdíl od historického precendentu, kde byla důležitá změna ovlivněna reputací prominentních osob a obyčejných okolností doby, je právě možné navrhnout a naplánovat studie, které by ohodnotily různé porodní polohy, které mají významný vliv na zdraví a bezpečnost rodiček a novorozenců.

Článek je překladem původního článku s názvem „Public Health Then and Now: The Evolution of Maternal Birthing Position“, který v originále naleznete zde: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1647027/pdf/amjph00256-0102.pdf

* Litotomická poloha = „Nejde o běžne užívaný porodnický termín. Je to „poloha jako při chirurgickém vynětí ledvinových kaménků“.“