Článek autora Chrise Kressera, který zkoumal důkazy o ultrazvukovém vyšetření. Zjistil, mimo jiné, že rutinní využívání ultrazvuku v těhotenství nezlepšuje výsledky jak matky, tak ani dítěte, navíc organizace jako American College of Obstetricians & Gynecologists doporučují ultrazvuk pouze ze specifických důvodů. Jak to s působením ultrazvuku skutečně je? To se dozvíte v následujícím článku.

V tomto článku rozeberu důkazy o bezpečnosti rutinního ultrazvukového a Dopplerového vyšetření a vytvořím doporučení založené na tomto výzkumu.

Potenciální škodlivé účinky ultrazvuku

Podle australské rodinné lékařky Dr. Sarah Buckley, MD ultrazvuk negativně ovlivňuje tělesné tkáně ve třech primárních úrovních: teplo, kavitace a akustické proudění.

Teplo

Paprsek sonaru může způsobit zahřívání v tkáních, které jsou snímány. Během normálního těhotenství je zvýšení teploty v celém těle o 2,5 ° C považováno za bezpečné a vědci předpokládají, že zvýšení teploty v tkáních o 1 až 1,5 ° C způsobené ultrazvukem je také bezpečné.

Do jaké míry ultrazvuk zvyšuje teplotu v tkání záleží na tom, jaká tkáň je snímána. Kosti se zahřívají více než měkké tkáně, ty se ale zahřívají více, než tekutina. Zahřívání také záleží na délce vystavení ultrazvuku, intenzitě přístroje a zdali je snímač držen na místě či je často přemisťován.

Dopplerův ultrazvuk, který využívá kontinuální, spíše než pulzní vlny, způsobuje značné zvýšení teploty – zvláště v mozku rozvíjejících se dětí. Nedávna studie zjistila, že zahřívání tkání plodu v pozdním těhotenství vystavených normálnímu pulzujícímu a kontinuálnímu Dopplerovému ultrazvuku může být vyšší, než to, co je považováno za bezpečné: 1,4 až 5,8 ° C.

Studie z roku 1997 zjistila, že ke značnému zvýšení teploty může dojít v nebo poblíž kostí plodu na počátku druhého trimestru, jestliže je paprsek držen stacionárně více než 30 sekund u některých pulzních Dopplerových přístrojů. To navíc může vést k zahřívání citlivých orgánů uzavřených v kosti.

Ačkoliv jak zvířecí, tak lidské studie ukázaly zvýšení teploty jako možnou příčinu abnormálního vývoje a vrozených vad, studie na lidech doposud neukázaly přímou kauzální souvislost mezi diagnostickým ultrazvukem během těhotenství a vedlejšími účinky na vyvíjející se dítě.

Nicméně je nutné upozornit, že všechny tyto lidské epidemiologické studie byly prováděny s komerčně dostupnými zařízeními z let před rokem 1992 s akustickým výstupem nepřevyšujícím intenzitu 94 mW/cm2.

Současné limity ve Spojených státech se dramaticky zvýšily a nyní je povolena intenzita až 720 mW/cm2 – více než sedmkrát vyšší limit než v roce 1992. To znamená, že nemáme velkou, populační studii zkoumající účinky ultrazvuku při mnohem vyšších intenzitách, které jsou dnes běžně používány.

To je vysoce problematické, protože podle recenze z roku 2001 nazvané „Pokyny a doporučení pro bezpečné užití Dopplerova ultrazvuku při perinatálním užití“:

Je-li moderní sofistikované zařízení používáno při maximálním provozním nastavení u Dopplerových vyšetření, akustické výstupy jsou dostatečné k vytvoření zjevných biologických účinků, např. významný teplotní nárůst v tkáních či viditelné pohyby částic v důsledku účinku tlaku z proudu záření. Riziko vyvolání tepelných účinků je větší v druhém a třetím trimestru, kdy kosti plodu zachycují ultrazvukový paprsek a v mozku plodu může dojít k značnému nárůstu teploty.

Studie z roku 2007 došla k podobnému závěru:

(1) teplotní spíše než ne-teplotní mechanismy mohou pravděpodobněji vyvolat nežádoucí účinky v děloze a (2) zatímco pravděpodobnost nežádoucího tepelného účinku je obvykle malá, za určitých podmínek může být znepokojivě vysoká.

Kavitace

Kavitace se vyskytuje v tkáních se značným počtem „kapes“ plynu (jako jsou plíce a střeva) po porodu. Neexistuje jednotný názor na význam kavitačního efektu u tkání lidského plodu, avšak některé důkazy naznačují, že tkáně savců mohou obsahovat mikrobublinky, které jsou citlivé na kavitační efekt.

Akustické proudění

Akustické proudění zahrnuje proud tekutiny vytvořené ultrazvukovou vlnou, která způsobuje mechanickou smykovou sílu na buněčném povrchu. Jelikož účinek této síly není plně objasněn, výzkum naznačuje, že může změnit buněčnou permeabilitu (propustnost) a má nežádoucí účinky na časný i pozdní prenatální a postnatální vývoj.

Studie na zvířatech naznačují, že diagnostické hladiny ultrazvuku mohou způsobit poškození plodu.

Jedna studie zjistila krvácení do mozku u myších mláďat vystavených v děloze pulzujícímu ultrazvuku v dávkách (v přepočtu) obdobných těm, které jsou používány u lidí.

Jiná studie zjistila, že vystavení dospělých myší dávkám typickým pro porodnický ultrazvuk způsobuje 22% snížení v míře dělení buněk a zdvojnásobuje míru apoptózy buněk v tenkém střevě.

Další studie zjistila, že ultrazvuk vyvolává krvácení do plic u jiných savců, včetně novorozených a mladých zvířat.

Americký institut ultrazvuku v medicíně došel k závěru:

Existuje publikovaný, bohatý, recenzovaný vědecký výzkum, který jasně a přesvědčivě dokládá, že ultrazvuk při komerčních diagnostických úrovních může způsobit poškození plic a ohniskové krvácení u různých savců… Do jaké míry je toto klinicky významné u lidí není známo.

Chci, aby bylo jasno: nemůžeme odvozovat výsledky těchto studií na zvířatech na lidi, doposud mnoho dlouhodobějších studií na lidech neukázaly poškození plodu z vystavení diagnostickému ultrazvuku. Nicméně, když je v sázce mnoho (to je zdraví našich dětí), věřím, že studie na zvířatech si zasluhují pozornost a že jsou nutné další studie, před hojným používáním ultrazvukové technologie.

Některé studie na lidech naznačují poškození…

Jednotlivé nebo malé studie na lidech vystavených ultrazvuku ukázaly, že možnými nežádoucími účinky jsou předčasná ovulace, předčasný porod či potrat, nízká porodní váha, horší stav při narození, perinatální úmrtí, dyslexie, opožděný rozvoj řeči a nižší výskyt pravorukosti.

Toto je pravda zejména pro Dopplerův ultrazvuk, který je používán při specializovaných vyšetřeních, u fetálních monitorů (tzv. pásy) a ručních fetálních stetoskopů. Obyčejné snímání využívá pulzy ultrazvuku, které trvají pouze zlomek sekundy. Přístroj využívá interval mezi pulzy k vyhodnocení vracejícího se echa. Doppler, na druhou stranu, používá kontinuální vlny, které vedou k vyšším úrovním vystavení, než pulzující ultrazvuk.

Velká britská studie zjistila, že zdravé matky a děti, které podstoupily dva či více vyšetření Dopplerem ke zkontrolování placenty, měly dvakrát větší riziko perinatálního úmrtí ve srovnání s dětmi, které Doppleru vystaveny nebyly.

Australská studie zjistila, že u dětí, které prodělaly více než 5 vyšetření Dopplerem, byla pravděpodobnost rozvoje intrauterinní růstové retardace o 30 % větší, než u těch, které byly vystaveny rutinnímu (pulzujícímu) ultrazvuku. Je ironií, že Doppler je často využíván zvláště ke zjištění intrauterinní růstové retardace.

Randomizovaná klinická studie publikována v roce 1996 rozdělila 2 743 žen do dvou skupin: jedna skupina žen podstoupila jediné dopplerové vyšetření v 18. týdnu těhotenství a další vyšetření pouze při klinické indikaci, druhá skupina podstoupila 5 dopplerových vyšetření v těhotenství. Ve srovnání s běžnou skupinou a po přidání dalších proměnných, děti z intenzivní skupiny měly tendenci být kratší při měření po porodu a ve věku 2 až 3 dnů. Bylo zjištěno též snížení obvodu hrudníku, břicha a paže, a také snížení tloušťky kožní řasy na tricepsu, paraskapulární a subskapulární oblasti – ačkoliv tyto rozdíly nebyly statisticky významné.

Pozdější studie zveřejněná v časopisu Lancet zjistila obdobný účinek na růst plodu u žen podstupujících ultrazvukové vyšetření, ačkoliv měření růstu a rozvoje v pozdním dětství (ve věku osmi let) měly obě skupiny podobné.

Kontrolní případová studie 72 dětí, které podstoupily formální jazykové hodnocení, zjistila, že děti s opožděnou řečí byly v děloze ve větší míře vystaveny ultrazvuku než kontrolní skupina. Zjištění ukazují, že děti s opožděnou řečí byly dvakrát více vystaveny prenatálnímu ultrazvuku. (Všimněte si, že to je korelace, nikoliv příčinná souvislost)

… zatímco jiné studie ukazují, že ultrazvuk je bezpečný.

Na druhou stranu, nedávný přehled literatury Světové zdravotnické organizace z roku 2009 došel k závěru, že „vystavení diagnostickému ultrazvuku se zdá být bezpečné.“

Nicméně i v tomto přehledu vyjádřili určité obavy o spojitosti mezi levorukostí u mužů a vystavení Dopplerovému ultrazvuku. Ne-pravorukost je někdy ukazatelem poškození či narušení vývoje mozku.

Další recenze z roku 2008 dospěla k závěru:

V tomto okamžiku neexistuje specifický důvod k podezření, že je nějaké značné zdravotní riziko pro plod či matku z vystavení diagnostickému ultrazvuku v porodnictví. Tato ujištění o bezpečnosti podporuje obezřetné používání diagnostického ultrazvuku v porodnictví vyškolenými profesionály pro lékařsky indikované vyšetření.

Co si máme o těchto protichůdných výsledcích myslet?

Jedním z důvodů, proč je těžké vytvořit jasné stanovisko z výzkumu je, že metodologie těchto výzkumů je chybná. Například jedna randomizovaná kontrolovaná studie ze Švédska z pozdních 70. let minulého století nezjistila žádný rozdíl v sluchu, zraku, růstu a učení u devítiletých dětí vystavených či nevystavených ultrazvuku, přičemž 35 % z údajně neexponované skupiny ve skutečnosti podstoupilo toto vyšetření. To znamená, že tato studie neměla skutečnou kontrolní skupinu.

Ve skutečnosti je pouze málo studií, které porovnávají výsledky mezi ženami, které nepodstoupily žádné ultrazvukové vyšetření a těmi, které podstoupily ultrazvukové vyšetření. Toto je druh výzkumu, který potřebujeme ke přesnému stanovení účinků ultrazvuku na matky a rozvíjející se děti.

Dalším problémem, který jsem zmínil dříve v článku, který zpochybňuje aktuální posouzení bezpečnosti je, že intenzita skenování je dnes 6 až 8 krát vyšší, než v devadesátých letech minulého století, kdy byly všechny velké populační studie posouzení bezpečnosti ultrazvuku prováděny. To znamená, že nemáme žádná data na velkém populačním vzorku, která by hodnotila bezpečnost ultrazvukového skenování ve frekvenci a intenzitě, v jaké je dnes běžně používáno.

Autoři studie z roku 2002 na bezpečnost ultrazvuku zveřejněné v prestižním časopise Epidemiology dospěli k závěru:

Dokud nejsou zhodnoceny dlouhodobé účinky napříč generacemi, je třeba opatrnosti při používání tohoto vyšetření během těhotenství.

Vážení rizik a přínosů rutinního ultrazvukového vyšetření

Důkazy, které jsem zde hodnotil, neprokazují, že jediný ultrazvuk s relativně nízkou intenzitou provedený zkušeným pracovníkem způsobuje poškození vyvíjejícího se dítěte.

Nicméně je dostatek důkazů, že vícenásobné pulzní ultrazvukové vyšetření, nebo tak málo, jako jsou dva Dopplerové vyšetření, či jakékoliv ultrazvukové vyšetření vykonané nevyškoleným pracovníkem, může způsobit újmu. Je zde také nutná potřeba velkých epidemiologických studií používání ultrazvuku s vyššími intenzitou, který je dnes běžně používán.

Při rozhodování o jakémkoliv lékařském vyšetření či proceduře musí být výhody vždy váženy proti rizikům. Zřídka je to černobílé. Je zřejmé, že kdyby byl ultrazvuk 100% bezpečný bez jakéhokoliv potenciálního poškození, nebyl byl žádný lékařský důvod nevykonávat rutinní ultrazvuková vyšetření během těhotenství.

Avšak důkazy naznačují, že ultrazvuk není bez rizika, takže jsme nuceni zvažovat, jaké poskytuje výhody rutinní používání ultrazvuku proti potenciálnímu poškození, které může způsobit. Poškození může být fyziologické  – zahrnující účinky, které jsou zmíněny v tomto článku – a mohou být také psychické. A samozřejmě, psychické účinky jako je stres či úzkost velmi rychle způsobují fyzické změny jak u matky, tak u dítěte.

Autoři Cochrane recenze z roku 2010 ohledně ultrazvuku nám připomínají:

Vystavení velké skupiny pacientů s nízkým rizikem screeningovému testu s relativně vysokou mírou falešné pozitivy může způsobit úzkost a vést k nevhodnému zásahu a následným rizikům iatrogenní morbidity a mortality.

Překlad: vyšetřování všech žen ultrazvukem může způsobit vyvolání zbytečného stresu a úzkosti, což může produkovat skutečné komplikace, které by se jinak nevyskytly. Screening potenciálních abnormalit se může stát sebenaplňujícím proroctvím.

Rutinní ultrazvukové vyšetřené také zvyšuje pravděpodobnost provedení dalších testů, které také mohou zvýšit riziko komplikací. Ve studii Dopplerového ultrazvuku u 4 187 žen s nízkým rizikem ve Francii se ukázalo, že jediným významným výsledkem použití Doppleru bylo zvýšení počtu ultrazvuků a dopplerových vyšetření následně provedených. Žádné jiné účinky na péči v těhotenství to vliv nemělo.

A pak je tady nový trend ne-lékařských ultrazvuků plodu (známé také jako ultrazvuk „na památku“), který je definován jako užití ultrazvuku k podívání se, pořízení fotky či stanovení pohlaví plodu bez lékařského důvodu. Tato praxe zahrnuje dlouhé vystavení 3-D a 4-D ultrazvukovým technikám, které zatím nebyly adekvátně studovány a neposkytují pacientovi lékařská data.

Z tohoto důvodu velké organizace jako je American College of Obstetricians and Gynecologists, AIUM a FDA nepodporují používání ultrazvuků „na památku“.

Doporučení a osobní zkušenosti

Na základě důkazů shrnutých v tomto článku doporučuji minimalizovat vystavení ultrazvuku během těhotenství třemi způsoby: Používat ultrazvuk pouze, je-li to lékařsky indikováno, to znamená, pouze když je podezření na problém, spíše než jeho rutinní použití ke stanovení pohlaví dítěte či shlédnutí jeho vývoje. Minimalizovat celkovou dobu expozice (výběrem kvalifikovaného a dobře informovaného zdravotníka). Minimalizovat intenzitu expozice (vyhnutí se Doppleru obzvláště během prvního trimestru).

Krok dva a tři jsou zvláště důležité ve světle laxní regulace ultrazvuku a neuvěřitelně vysoké variabilitě dovedností těch, kteří ultrazvukové vyšetření provádí.

V případech, kdy jsou předpokládány abnormality, žena si může přát ultrazvukové vyšetření k určení, zda je předčasné ukončení těhotenství oprávněné. Morální, etické, ekonomické a sociální otázky spojené s tímto rozhodnutím jsou daleko nad rámec tohoto článku a nemohou být odpovězeny pouze skrz výzkum.

Podporuji právo ženy a jejího partnera vybrat si, co je v tomto ohledu nejlepší pro ně; vždyť to jsou oni, kteří musí s výsledky jejich rozhodnutím žít.

Zdroj: Natural childbirth IIb: ultrasound not as safe as commonly thought, autor: Chris Kresser