Předčasný odtok plodové vody: netrpělivost a riziko

Autor: Rachel Reed

Většině žen tzv. praskne voda ke konci porodu. Nicméně, nezanedbatelné části žen praskne voda ještě před začátkem porodu. Standardním postupem v této situaci je augmentace porodu použitím prostaglandinů a/nebo syntetického oxytocinu alias Pitocinu k stimulací kontrakcí. Ženám, které zvolily vyčkávací přístup, je často říkáno, že jejich dítě je tím vystaveno zvýšenému riziku infekce a měly by dostat infuzi antibiotik během porodu. Dle mých zkušeností většina žen zvolí augmentaci, místo vyčkávání. Zajímalo by mě, kolik žen by vybralo jiný postup, jestliže by věděly, že žádné zvýšené riziko infekce pro dítě nehrozí?

Spěch k započetí porodu a vybavení dítěte po prasknutí vody je poměrně nová záležitost. Když jsem se poprvé kvalifikovala v roce 2001, standardním nemocničním doporučením (ve Velké Británii) pro ženy, které zavolaly, že jim praskla voda (a vše ostatní bylo dobré), bylo: „Jestliže nezačnete do tří dnů rodit, zavolejte zpět pro domluvení vyšetření.“  Během následujících let se doba zredukovala ze 72 hodin na 48 hodin, poté na 24 hodin, poté na 18 hodin, na 12 hodin a teď na 0 hodin. Pokud předpokládáte, že tento nový přístup je založen na nějakých nových důkazech o nebezpečnosti spočívající ve vyčkávacím přístupu, spletli byste se.

Tento článek je založen především na několika Cochrane recenzích, protože nemocnice by měly své politiky/obecné zásady mít vytvořeny na základě vědeckých důkazů. Porodníci mají také velký respekt před vědeckými důkazy – určité víc, než před jinou formou znalostí, které porodní asistentky obvykle mají (zkušenosti, intuice alias čarodějnictví apod.). Zjistila jsem, že „dobré“ vědecké studie šly proti institucionálním normám. Uvědomte si však, že výzkumné recenze jsou jen tak dobré, jak jsou recenzovány. Výzkum není prováděn ve vakuu a otázky, na které se ptá, a metody, které využívá, nám říkají hodně o sociálním a kulturním kontextu znalostí a o tom, co je oceňováno. Například ve většině studií je „dělání ničeho“ skupina skupinou experimentální a „rutinní intervence, které byly dříve představeny bez důkazů“ je kontrolní skupinou.

Výsledky: Plánovaný versus vyčkávací přístup

Pro dítě

Cochrane přehled srovnává plánovací (augmentovaný porod) versus vyčkávací přístup, výsledkem je, že: „Méně dětí skončilo na neonatální jednotce intenzivní péče při plánovacím přístupu, ačkoliv žádný rozdíl nebyl v míře novorozenecké infekce.“

Pojďme se na to podívat blíže. Více dětí bylo posláno na novorozeneckou jednotku intenzivní péče, jestliže jejich matky čekaly na porod, až začne. Žádné překvapení, když vezmeme v úvahu, že politika většiny porodnic je rutinně posílat novorozence na sledování po „vleklém odtoku plodové vody“. Významné však je, že nebyla zvýšená míra infekce u těchto dětí. V podstatě byly děti separovány od svých matek bezdůvodně –  kvůli pozorování „jen pro případ“. Důsledky této zbytečné separace pro dítě, matku a kojení jsou ignorovány navzdory dostupným důkazům podporujícím kontakt kůže na kůži. Umožnění nepřerušovaného kontaktu kůže na kůži může snižovat riziko infekce díky osídlení dítěte bakteriemi matky, snižovat míru stresu a zahájení časného kojení. Navíc, i když existují obavy o dítě, matka je pravděpodobně tou nejlepší osobou k „pozorování“ blaha svého dítěte.

Pro matku

Cochrane přehled našel mírný nárůst rizika děložní infekce u matek, které zvolily vyčkávací přístup. Toto riziko je však malé a je nutno augmentovat porod u 50 žen, aby se zabránilo jednomu případu infekce. Navíc, tyto studie jsou prováděny v nemocnicích, které nejsou nejlepšími místy, kde by se dalo očekávat vyhnutí se infekci. Nezapomínejme navíc, že děložní infekce může být léčena, až když se objeví symptomy, to znamená, že jakmile se infekce stane skutečnou.

Zkušenosti: plánovací versus vyčkávací přístup

Pouze jedna studie z Cochrane přehledu se ptala žen na jejich zkušenosti (nepřekvapující). V této studii, ženy, které měly augmentovaný porod, častěji zatrhávaly odpověď „nic mi nevadilo na způsobu vedení porodu“. Jsou zde velké limity při použití výzkumu k zaznamenání zkušeností a dobrá kvalitativní studie je na tomto poli velice potřebná. Například, jak může žena porovnat jednu zkušenost (augmentace) se zkušeností, kterou neměla (fyziologický porod) – nevíte, co neznáte. Navíc, jestliže žena věří, že chrání své dítě proti infekci augmentací porodu, jsem si jista, že nebude neschvalovat takové vedení porodu. Cochrane přehled uvádí, že neexistují studie, které by zaznamenávaly pohled matky na péči či poporodní depresi – škoda.

Antibiotika – jen pro případ?

Cochrane přehled o antibiotikách použitých při předčasném odtoku plodové vody v termínu či blízko termínu porodu říká: „Žádné jasné doporučení pro praxi nelze z výsledků této studie na tyto klinicky důležité otázky navrhnout vzhledem k nedostatku spolehlivých dat. Další dobře navržená randomizovaná kontrolovaná studie je nutná k posouzení účinků rutinního užití antibiotik pro ženy s předčasným odtokem plodové vody v anebo blízko termínu porodu.“

Takže se zdá, že mnoha ženám a dětem jsou podávány vysoké dávky antibiotik během porodu bez dostatečných vědeckých důkazů podporujících tuto praxi. Navíc, tyto antibiotika mohou mít krátkodobé či dlouhodobé vedlejší účinky. Jako studentka porodní asistence jsem byla dotázána matkou, co by se stalo, kdyby její nenarozené dítě bylo alergické na antibiotika. Neměla jsem tušení a tak jsem se zeptala primáře… po dlouhé a složité odpovědi jsem si uvědomila, že vlastně taky neví. Předpokládám, že většina vedlejších účinků je nepatrných, než anafylaxe. Účinek, který jsem nejčastěji viděla, byly afty u dítěte a následné problémy s kojením.

Volba vyčkávat

Podle Cochrane přehledu plánovacího a vyčkávacího přístupu: „Jelikož plánovací a vyčkávací přístup se příliš neliší, žena by měla mít odpovídající informace k učinění informovaného souhlasu.“ Nejsem si jistá, že většina žen dostává tyto informace a navíc je jim řečeno, že je jejich dítě v ohrožení. Jak víme, matka udělá vše, jestliže věří, že je to to nejlepší pro její dítě. Takže co se stane, když žena zvolí vyčkávací přístup?

Většina žen (95 %) začne do 24 hodin po odtoku plodové vody rodit. Některé budou čekat na porod déle než tuto dobu. Ashlle, jejíhož porodu jsem se nedávno zúčastnila, mi dala svolení sdílet zde své zkušenosti a fotky. Ashleena dcera Arden nás obě a její rodinu naučila trpělivosti a důvěře. Čekali jsme 63 hodin od odtoku plodové vody na její přivítání na světě. Po dvou hodinách a dvaceti minutách byla hladce porozena ve vodě do matčiny náruče. Přemýšlím, jak by tento porod byl jiný, kdyby si Ashlee vybrala nemocniční doporučení. Místo toho zvážila nízké riziko děložní infekce (která by se stejně léčila, až by nastala) s rizikem umělého oxytocinu a kontinuálního KTG dítěte. Vybrala si zůstat doma mezi svými známými bakteriemi a dovolila se své dceři rozhodnout, kdy bude dostatečně připravena narodit se.

Doporučení pro vyčkávání:

Podpořte matku k pozitivnímu vnímání situace – všichni máme dostatek času připravit se na porod a příchod dítěte. Může využít tento čas k relaxaci, spánku a nechat se hýčkat.

Vagína se směrem dolů čistí sama. Snižte riziko infekce nevkládáním ničeho do vagíny, to znamená žádná vaginální vyšetření. Jestliže je vaginální vyšetření absolutně nezbytné, musí být použity sterilní rukavice. Některé ženy rovněž rády podpoří svůj imunitní systém doplňky stravy (například vitamín C, echinacea, česněk).

Podpořte matku v sebeuvědomění, spojení se svým dítětem, a aby vám dala vědět o jakýchkoliv změnách, například pocit nevolnosti, teplota, jestliže plodová voda změní barvu či vůni, snížení pohybů dítěte apod.

Viděla jsem použití akupunktury či Bowenovy terapie k podpoření kontrakcí. Avšak jestliže je krček dělohy nepřipravený, kontrakce ustanou. Jestliže je krček dělohy připraven, může to být dostatečné k nastartování porodu. Stimulace bradavek stimuluje vyplavování oxytocinu (a stimulace klitorisu).

A co je nejdůležitější, věřit v proces porodu. Porod začne.

Jakmile se dítě narodí – udržujte kontakt kůže na kůži mezi matkou a dítětem ke snížení rizika infekce (toto aplikujte na všechny porody).

Shrnutí

Neexistuje zvýšené riziko infekce pro dítě po předčasném odtoku plodové vody, jestliže vyčkáte až porod sám začne namísto okamžité indukce porodu. Je zde mírně zvýšené riziko děložní infekce pro matku. Děložní infekce může být diagnostikována a léčena, jakmile se objeví. Podávání antibiotik při porodu „jen pro případ“ není podporováno současnými důkazy a může přivodit problémy jak pro matku, tak pro dítě. Ženy potřebují adekvátní informace, na kterých by mohly založit své rozhodnutí ohledně přístupu k porodu, k řešení situace. Ženy, které se rozhodnou pro vyčkávací přístup, by měly být k němu podporovány a povzbuzovány. Děti by neměly být odebírány matkám jen na základě přístupu dělání věcí „jen pro případ“.

Zdroj: http://midwifethinking.com/2010/09/10/pre-labour-rupture-of-membranes-impatience-and-risk/