Dnes je epidurální analgezie nejpopulárnější metodou tišení porodních bolestí v porodnicích. Podle průzkumu „Poslouchejte matky II“ (2006, USA) více než 75 % žen uvedlo, že mělo epidurál, včetně 71 % žen, které měly vaginální porod. V Kanadě v letech 2005 až 2006 mělo epidurál 54 % žen, které porodily vaginálně a ve stejném období v Anglii mělo epidurál 22 % žen celkově. V České republice se užití epidurální analgezie pohybuje kolem 15 %*.
V epidurální anestezii se využívá lokální anestetikum, stále vyráběné z kokainu, které je injekčně vpraveno do epidurálního prostoru (prostor kolem tvrdých obalů, které chrání míchu). Epidurální anestezie blokuje nervové signály jak ze senzorických, tak z motorických nervů, čímž efektivně tlumí bolest, avšak imobilizuje spodní část těla.
V posledním desetiletí byl vynalezen nový typ epidurálu (zvaný „chodící epidurál“), který snižuje blokaci motorických nervů a umožňuje určitou mobilitu.
Epidurální analgezie je využívána pro tlumení bolesti během porodu. Analgetikum je injekcí přímo vpraveno do epidurálního prostoru, čímž umožní rychlou krátkodobou úlevu od bolesti.
Epidurály mají značný dopad na hormony při porodu
Článek „Hormony při porodu“ pojednával o jedinečné harmonii hormonů při porodu a rizicích při zásazích do této rovnováhy.
Bohužel, epidurály zasahují do všech těchto hormonálních procesů.
Brání produkci beta-endorfinů, které vypínají vědomí („jít na jinou planetu“), jež charakterizují nerušený porod.
Epidurály snižují či brání zvýšení produkce oxytocinu. Také otupují tak zvaný oxytocinový vrchol, který se vyskytuje těsně před porozením dítěte, protože tlaky na receptory v ženině pochvě (které aktivují tyto oxytocinové vrcholy) jsou ochromeny.
Jak vysvětluje Dr. Sarah Buckleyová [1]:
Ženě rodící s epidurálem chybí závěrečné silné kontrakce a musí použít pouze svou vlastní sílu, aby tuto ztrátu vyrovnala, často ještě proti gravitační síle. To vysvětluje prodlouženou druhou dobu porodní a zvýšenou potřebu užití kleští.
Ukázalo se také, že epidurály brání produkci katecholaminu (KA). KA může zpomalit nebo zastavit porod v časných fázích, ale také vytváří tzv. reflex vypuzení plodu v druhé době porodní. Tato inhibice produkce KA může velmi ztížit porod.
Epidurály limitují uvolňování prostaglandinů F2 alfa, lipidové sloučeniny, která stimuluje děložní kontrakce a je považována za iniciátora porodu. Hladiny prostaglandinů F2 alfa (PGF2) mohou přirozeně stoupat při nerušeném porodu. Nicméně, studie hovoří o tom, že ženy s epidurálem měly pokles PGF2 alfa s následným prodloužením doby porodu z 4,7 na 7,8 hodin.
Epidurál zasahuje do porodu a má vedlejší účinky pro matku
Ukázalo se, že epidurál má na porod a rodičku následující účinky:
- prodlužuje porod;
- ztrojnásobuje riziko vážných trhlin hráze;
- může zvýšit riziko císařského řezu až 2,5x;
- zvyšuje pravděpodobnost užití umělého oxytocinu (Pitocinu) 3x;
- až zčtyřnásobuje pravděpodobnost, že dítě bude ve finální fázi porodu v trvale zadním postavení (tváří nahoru), což snižuje šanci na spontánní vaginální porod (viz níže);
- snižuje šanci na spontánní vaginální porod – v 6 z 9 studií zkoumaných v jedné analýze, méně než polovina žen, které dostaly epidurál, měla spontánní vaginální porod;
- zvyšuje pravděpodobnost komplikací u instrumentálního porodu – při klešťovém porodu u ženy s epidurálem musí lékař použít téměř 2x větší sílu, než bez něho; to zvyšuje krátkodobá rizika vzniku podlitin, poranění obličeje, posunutí lebečních kostí a krevních sraženin v pokožce hlavy u dítěte, a epiziotomie a trhlin vagíny a hráze u matek;
- zvyšuje riziko problémů s pánevním dnem (poruchy močových cest, anální a sexuální) u matek po porodu, které se zřídkakdy vyřeší spontánně.
Jedna důležitá věc ohledně těchto studií: ve většině z nich dostaly ženy v „kontrolní“ skupině opiáty proti bolesti, které též narušují přirozenou hormonální rovnováhu porodního procesu. Můžeme tedy předpokládat, že srovnání se skupinou žen, která neužívala při porodu žádné léky proti bolesti, by ukázalo ještě podstatnější rozdíly.
Epidurál má také vedlejší účinky na dítě
Je důležité si uvědomit, že léky podávané při porodu se dostávájí do krve dítěte ve stejné, nebo někdy dokonce vyšší hladině než ty, které jsou v matčině krvi.
Nicméně protože imunitní systém novorozence je nezralý, trvá déle, než tyto léky eliminuje. Pro příklad, poločas rozpadu bupivacainu, běžně používaného u epidurální analgesie, je 2,7 hodin u dospělého, ale téměř 8 hodin u novorozence. [2]
Studie prokázaly zjistitelné množství metabolitů bupivacainu v moči novorozenců vystavených spinální anestezii užité při císařském řezu ještě 36 hodin poté.
Některé studie zjistily nedostatky ve schopnostech novorozenců, které jsou v souladu se známou toxicitou léků užívaných v epidurálech.
Jiné studie zjistily, že lokální anestetika užívaná v epidurálech mohou mít nepříznivý vliv na imunitní systém novorozence, pravděpodobně aktivováním stresových reakcí.
Jsou důkazy, že epidurály mohou ohrozit přísun krve a kyslíku plodu, pravděpodobně skrz snížení krevního tlaku matky, což je častý vedlejší efekt epidrálu.
Bylo prokázáno, že epidurály způsobují bradykardii plodu, což je snížení srdeční frekvence plodu (SFP). To je zřejmě sekundární k poklesu mateřského KA způsobeného epidurálem, což vede k nízkému krevnímu tlaku a hyperstimulaci dělohy.
Mateřská horečka není výjimkou a může též negativně ovlivnit dítě. Ve velké studii prvorodiček, novorozenci narozeni matkám s horečkou (97 % z nich mělo epidurál) byli častěji ve špatné kondici (nízké APGAR skóre), měli slabý tonus, vyžadovali resuscitaci a měli v novorozeneckém období záchvaty, ve srovnání s novorozenci narozenými matkám bez horečky.
Starší studie používající přesnější Brazeltonovu hodnotící škálu novorozeneckého chování (odvozeno pediatry) spíše než novější, vysoce kritizované Skóre neurologické a adaptivní kapacity (odvozeno anesteziology – chce se říct: „Konflikt zájmu?“), zjistily značné neurobehaviorální účinky na novorozence vystavené epidurálu.
V jedné takové studii vědci zjistili menší bdělost a schopnost orientace a méně vyspělé motorické schopnosti v prvních měsících života. Tato zjištění byla proporcionální k podané dávce bupivacainu, což naznačuje na dávku závislé reakce.
Epidurál ovlivňuje bonging matky s dítětem a kojení
Některé studie naznačují, že epidurál může zasahovat do normálního bondingu, který nastává mezi matkou a dítětem ihned po porodu.
V jedné studii, matky, jimž byl podán epidurál, trávily v porodnici méně času se svými dětmi. Čím vyšší dávku léku dostaly, tím méně času s nimi trávily.
V jiné studii zase matky, které rodily s epidurálem, popisovaly péči o své děti v jednom měsíci jako horší, než ty, který žádný epidurál neměly.
Je důležité poznamenat, že žádná z těchto studií neprokázala, že epidurál byl příčinou sledovaných behaviorálních změn. Nicméně jestliže byl na vině epidurál, účinky jsou pravděpodobněji způsobeny jeho zásahem do přirozené rovnováhy hormonů a mohou být také ovlivněny toxicitou léků a komplikacemi spojovanými s užitím epidurálu: dlouhé porody, kleště, císařské řezy.
Nejsou důkazy, že by epidurál snižoval efektivitu kojení.
V jedné studii vědci použili Nástroj pro posouzení kojení kojenců (v originále Infant Breastfeeding Assessment Tool = IBFAT) a zjistili vyšší skóre u dětí neovlivněných medikamenty, nižší u dětí vystavených epidurálu a opiátům v infuzích, a ještě nižší u dětí vystavených obojímu.
Velká prospektivní studie zjistila, že ženy, které měly epidurál, 2x častější přestaly kojit v 24 týdnech ve srovnání s těmi, které využívaly nefarmakologické metody tišení bolesti.
Závěr
Epidurální analgesie je vysoce efektivní formou tlumení bolesti a užitečnou intervencí za jistých okolností.
Nicméně také způsobuje nezamýšlené vedlejší účinky jak u matky, tak u dítěte a zasahují do přirozeného porodního procesu a bondingu mezi matkou a dítětem.
V určitých případech mohou být epidurály užitečné, ale důkazy nasvědčují tomu, že by neměly být používány rutinně, tak jak dnes jsou.
Přeloženo z článku Natural childbirth V: epidural side effects and risks
[1] Buckley S. Gentle birth, gentle mothering: a doctor’s guide to natural childbirth and early parenting choices. Celestial Arts 2009. pp.117
[2] Hale TW. Medications and Mother’s Milk. 12. Amarillo, TX: Hale Publishing; 2006.
* http://www.akutne.cz/index.php?pg=aktuality&aid=222
Epidurální analgezie – velmi malé množství místního anestetika se dnes obvykle s další látkou podává speciální jehlou do epidurálního prostoru. Epidurální prostor je oblast, která leží vně obalů míchy. Zde se přeruší vedení bolesti z porodních cest do míchy a následně do centra pro bolest v mozku. Epidurální analgezie patří dnes pro vysokou účinnost a bezpečnost k nejčastěji užívaným metodám porodnické analgezie.
Nejčastější nežádoucí účinky epidurální analgezie, které Vám ale nikdo neřekne a mimo jiné během porodu by Vám ani nikdo neměl nic vysvětlovat, protože pak ruší vaše ponoření se do sebe – porodní somnolenci.O rizikách by Vám měli dopodrobna informovat mnohem dříve než v době porodu či těsně před ním. Některé nemocnice mají smlouvu s pojišťovnou a proplácí jej, některé ne. Pokud o něj stojíte, zeptejte se v porodnici a rovnou též na všechny nežádoucí účinky, kterými se chlubit nebudou. Proto jsem je vyhledala a vypsala.
NÚ epidurálu jsou:
Zdroj lékařská skripta
Epidurální analgezie a zvýšená tělesná teplota rodičky
Výsledkem blokády vegetativního systému lumbální oblasti může být anhidróza a periferní vazodilatace. Symptom „suchého a teplého chodidla“ je typická známka pro epidurální analgezii. Udává se, že po 7 hodinách účinku epidurální analgezie může nastat vzestup tělesné teploty asi o 1 °C. Vzestup teploty nemá na rodičku zjevný vliv, ale na tuto mateřskou reakci může reagovat plod. Během porodu může u plodu nastat zvýšená srdeční frekvence, kterou porodník registruje kardiotokografem. Po porodu může neonatolog uvažovat o infekci plodu nebo o fetálním distresu. I málo zvýšená teplota plodu se stává příčinou poruchy jeho postnatální adaptace.
Epidurální analgezie a třesavka
Asi 20 % žen má po podání epidurální analgezie/anestezie třesavku. Třesavka vzniká stimulací termosenzitivních receptorů v extradurálním prostoru a v extrémním případě způsobuje vzestup spotřeby kyslíku a srdečního výdeje a zvýšenou plazmatickou koncentraci katecholaminů. Pak nastává i vzestup tělesné teploty matky, ale také pokles uteroplacentární perfúze s rizikem fetální acidózy. Třesavku je možné omezit zahřátím roztoku určeného k epidurálnímu podání na tělesnou teplotu nebo přidáním opioidu k lokálnímu anestetiku.
Bolesti zad po epidurální analgezii
Udává se, že 25 % žen v reprodukčním věku si v dnešní době stěžuje na bolesti zad ještě před otěhotněním. Okolo 50 % žen udává bolesti zad někdy během těhotenství. Prospektivní klinické studie nepotvrdily zvýšenou incidenci bolestí zad po podání epidurální analgezie. Menší bolesti zad v místě inzerce jehly (bodová bolest, „jakoby od hlavičky špendlíku“) mívá okolo 35-45 % žen po epidurální analgezii a 10-30 % žen po subarachnoidální analgezii.
Epidurální analgezie a močový systém
Při porodu s epidurální analgezií je retence moči častější, protože nastává útlum nutkání k mikci. Příčinou je blokáda lumbálního parasympatiku, a tudíž i ovlivnění detruzoru močového měchýře. Má-li rodička hypotonický močový měchýř či v anamnéze jiný neurologický deficit a/nebo rodička před podáním epidurální analgezie nadměrně bolestivě reagovala, pak není retence moči vzácností. Pozornost je nutné věnovat rodičkám, kterým byl během porodu podán větší objem tekutin. Plný močový měchýř přináší vedle rizika jeho neurogenního poškození také porodnické komplikace, které mohou spadat do intrapartálního i postpartálního období. Plný močový měchýř může zpomalit nebo až zastavit porodní mechanismus v I. nebo ve II. době porodní, ve III. době porodní může způsobit poruchu retrakce dělohy s hypotonií. Někdy bývá obtížné diferencovat příčinu poškození močového aparátu, zda se jedná o následek epidurální analgezie nebo porodního traumatu s edémem či poškozením utery, pánevního nervového aparátu a pánevního dna. I po porodu bez analgezie hrozí retence moče, inkontinence nebo jiné obtíže s močením.
Preventivní opatření spočívají v informování rodičky, aby svým pocitům na močení během porodu věnovala zvýšenou pozornost. Porodní asistentka musí ženu pečlivě sledovat. Často nestačí pouhý dotaz na nucení k močení. Je nutná aspekce a palpace suprapubické oblasti a již při pouhém podezření z retence moče je nutné provést sterilní vycévkování.
Fergussonův reflex
Na délku II. doby porodní má přímý vliv rozvoj Fergussonova reflexu. Fergussonův reflex vzniká ve II. době porodní v důsledku distenze měkkých porodních cest, zejména pochvy, vedoucí částí plodu. Rozpínání této části porodních cest stimuluje aferentní složku neurohumorálního reflexu, což vede ke zvýšenému vyplavování oxytocinu z neurohypofýzy, a proto také roste v této porodní fázi síla děložních kontrakcí. Nesprávné vedení epidurální analgezie může Fergussonův reflex negativně ovlivnit. Špatné načasování nebo dávkování lokálního anestetika může dále způsobit ztrátu nutkavých pocitů ženy ve II. době porodní, kdy je třeba její volní spolupráce, tlačení za použití břišního lisu.
VÝHODY- TIŠENÍ BOLESTI V DŮSLEDKU MEDICÍNSKY VEDENÉHO PORODU
Částečná či úplná bezbolestnost a tím ztráta kontaktu ženy s porodem- pro některé ženy žádoucí. Některé ženy nezajímá porodní proces jako takový ale pouze bezbolestnost a případné nežádoucí účinky je nezajímají. Některé ženy porodní bolesti prostě nezvládají z různých důvodů. Některým se vůbec nepovede dostat se do porodní somnolence a jako jediné východisko vidí pouze anestezii. Některé ženy bolesti nezvládají díky infuzi umělého oxytocinu, kdy se porod stává mnohem bolestivější, a ženy kontrakce nemůžou vydýchat.
VÝHODY- TIŠENÍ BOLESTI U MATEK, KTERÉ SE NEDOKÁŽÍ VŮBEC UVOLNIT
Může přinášet posun u matek, které jsou stresované bolestí natolik, že se nedokáží uvolnit a porod proto nepostupuje, aniž by byly rušené či aniž by jim byl aplikován umělý oxytocin. U těchto žen to může být jediné řešení jak se ještě vyhnout císařskému řezu.Ovšem u jiných může k císařskému řezu vést.
Z medicínského hlediska těmto ženám pomáhá v tomto případě takto:
Cévní rezistence v děloze se zvyšuje působením endogenních katecholaminů.(něco jako adrenalin) Porod a bolest způsobují u matky stresovou situaci, během níž se rozvíjí adaptační stresová reakce organismu. Hladina katecholaminů v krvi rodičky stoupá zvláště u bolestivých a protahovaných porodů. Nadměrná porodní bolest může mít nepříznivý vliv na uteroplacentární perfúzi a může měnit podmínky pro porod a zejména pro plod. Epidurální analgezie významně eliminuje psychický a fyzický stres tím, že sekundárně blokuje („denervuje“) dřeň nadledvin. Proto je u žen rodících s touto metodou prokázána významně nižší plazmatická koncentrace katecholaminů oproti rodičkám s jiným druhem analgezie nebo dokonce bez analgezie.
Otázkou ale je, proč se to té ženě děje. Proč jí to tak bolí a proč má v sobě tolik katecholaminů. Jestli je od přírody tak nesnášenlivá k bolesti a nedokáže to potlačit ani, když je v klidu, ani když zvládá metody vizualizace a nerodí pod medicínskými zásahy, nebo jestli je to vždy děje tím, že je podvědomě stresovaná z prostředí, z lidí, z neustálého monitorování a aktivního vyhledávání patologií i u normálního porodu v porodnici. To vše totiž může zvedat hladinu katecholaminů a brzdit porod. To je otázka do pranice. Ovšem většinou slýchám o šílené bolesti zejména u rodiček, které rodí s cizima lidma a v cizím prostředí než u rodiček, které rodí v klidu domova.To je má zkušenost.
Taky musím přispět se svou zkušeností s epidurálem. Rodila jsem pár dny po termínu, kontrakce začaly asi ve 20h a docela rychle se bolesti stupňovaly, takže jsem byla ráda, když nález pokročil a Já mohla dostat epidurál. Ta úleva byla obrovská! Pak mi byla píchnuta plodová voda a to jsem byla za epi fakt vděčná, protože potom s kontrakce ještě stupňují a já už předtím sotva zvládala. Dostala jsem pak ještě další dávku. No porodila jsem spontánně bez použít kleští nebo jiného nástroje po 7h ranní následující den, což si myslím, že je na prvorodičku normální délka porodu. Syn měl 4,1kg a Apgar 10-10-10. Je pravda, že mě PA musela ke konci porodu cévkovat, ale to nepovažuju za nějakou komplikaci. Každopádně to nebolelo 🙂 Chtěla bych ještě napsat, že porodní bolesti, jejich intenzita, a schopnost rodičky je zvládat, jsou naprosto individuální a tak bychom k tomu měli všichni přistupovat. Maminky by se neměly srovnávat s ostatními a personál by zase měl respektovat přání rodičky, ať už chce rodit s epi nebo bez (samozřejmě pokud nejsou kontraindikace).
Nedá mi to,abych sem napsala svůj zážitek s epidurálem. Rodila jsem poprvé e 29letech,v 8:00 ráno mi praskla voda,pak jsem asi do hodiny už cítila tlaky v podbřišku,jako na menses,tlak se pak stupňoval až k nesnesitelné bolesti a pořád nic,miminko navíc spalo.Pan primář mi doporučil epidurál a já už byla tou bolestí tak ochromená,že mi to bylo jedno.Přišel anesteziolog v 11:00,píchl mi epidurál a řekl mi,že se může stát,že až se mi ztlumí bolest,já se uvolním z té křeče a můžu končně začít rodit a ono ejhle za pár minut se mi ulevilo,začalo se mi chtít na velkou a já věděla,že je to tady,zavolala jsem na sestru,ta obědvala a byla dost překvapená,podívala se na mě a řekla,že vidí hlavičku. Přešla jsem si na sál(z hlavičkou mezi nohama) a v 11:55 se narodil můj krásný synek,který vážil 3.60 a měřil 53 cm ,Apgar měl 10 a byl naprosto v pohodě.Tím chci povzbudit maminky,které mají z epidurálu strach,je to dobrá věc,která uleví od bolesti a člověk se konečně soustředí na porod a ne na bolest,která ho ochromuje! Všiměte si,píšu,že jsem došla na sál sama!sama a bez kleští malého do 10 minut vytlačila a kojila jsem ho tři roky. Takže žádné ochromení dolní části těla,žádný klešťový porod,žádný špatný Apgar a plně jsem kojila.Porod byl tak rychlý,že jsme ho zvládly se sestřičkou a pan doktor dobíhal na poslední chvíly a zapínal si gatě 🙂 Určitě záleží na šikovnosti anesteziologa a jeho přístupu,musí se správně trefit přesně na to pravé místo,já měla štěstí,byl opravdu milý a profesionální.
mimo jiné studie Jacobsena prokázala souvislost s analgetiky a anestetiky podávanými při porodu matce a drogovou závislostí dětí o dvacet let později…